| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Dokumen Medik Non Psikiatri - Pasien Baru | 10.000 |
| Dokumen Medik Non Psikiatri IGD - Pasien Baru | 15.000 |
| Dokumen Medik Psikiatri - Pasien Baru | 10.000 |
| Dokumen Medik Psikiatri IGD - Pasien Baru | 15.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Brain Mapping / EEG | 350.000 |
| ECG | 80.000 |
| ECT dengan Premedikasi | 650.000 |
| ECT Konvensional | 200.000 |
| Hitop Therapy | 125.000 |
| Neurofeedback | 250.000 |
| Tarip Paket Hitop Therapy (10x terapi) | 500.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Bone Densitometri | 31.000 |
| Electrical Stimulasi - Canggih | 35.000 |
| Electrical Stimulasi - Sedang | 35.000 |
| Execise - Dengan Alat | 30.000 |
| Execise - Manual (tanpa alat) | 50.000 |
| Infra Red | 30.000 |
| Massage | 50.000 |
| Nebulizer | 35.000 |
| Ocupational Terapi - Sensory Integrasi | 50.000 |
| Ocupational Terapi - Terapi Hand Fuctional | 50.000 |
| Ocupational Terapi - Terapi Productivity | 50.000 |
| Ocupational Terapi - Tindakan ADL | 50.000 |
| Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - V | 0 |
| Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - I | 160.000 |
| Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - II | 0 |
| Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - III | 0 |
| Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - IV | 0 |
| Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - I | 140.000 |
| Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - II | 0 |
| Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - III | 0 |
| Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - IV | 0 |
| Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - V | 0 |
| Paket 5x - TMS - I | 600.000 |
| Paket 5x - TMS -II | 0 |
| Paket 5x - TMS -III | 0 |
| Paket 5x - TMS -IV | 0 |
| Paket 5x - TMS -V | 0 |
| Paket 5x Exc tanpa alat - I | 200.000 |
| Paket 5x Exc tanpa alat - II | 0 |
| Paket 5x Exc tanpa alat - III | 0 |
| Paket 5x Exc tanpa alat - IV | 0 |
| Paket 5x Exc tanpa alat - V | 0 |
| Parafin Bath | 55.000 |
| SWD | 40.000 |
| Terapi Cognitif dan Memory | 50.000 |
| Terapi Laser | 50.000 |
| Terapi Wicara | 50.000 |
| TMS | 150.000 |
| Topra Therapy | 35.000 |
| Traksi - Lumbal | 40.000 |
| Traksi - Servical | 40.000 |
| Ultra Sound | 40.000 |
| Vacum Terapi | 20.500 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Bedah Mulut - Aveolektomi | 150.000 |
| Bedah Mulut - Incisi Abses | 100.000 |
| Bedah Mulut - Operculectomy | 100.000 |
| Dental Lab. - Full Denture Ra/Rb | 350.000 |
| Dental Lab. - Partial Denture Heatcure | 150.000 |
| Dental Lab. - Partial Denture Selfcure | 80.000 |
| Dental Lab. - Penambahan Gigi Berikutnya | 25.000 |
| Dental Lab. - Reparasi Penambahan Gigi | 75.000 |
| Dental Lab. - Reparasi Penambahan Klamer | 50.000 |
| Dental Lab. - Reparasi Rebasing Full Denture | 100.000 |
| Dental Lab. - Reparasi Rebasing Partial Denture | 75.000 |
| Dental Lab. - Reparasi Retak/ Patah (full/partial denture) | 75.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Cetak Ra/Rb | 50.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Full Denture Ra + Rb | 3.000.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Partial Denture Heatcure | 250.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Partial Denture Selfcure | 200.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Penambahan Gigi Berikutnya | 75.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Penambahan Gigi | 150.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Penambahan Klamer | 75.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Rebasing Full Denture | 200.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Rebasing Partial Denture | 150.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Retak/ Patah Full Denture | 125.000 |
| Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Retak/ Patah Partial Denture | 100.000 |
| Konservasi Tumpatan Glass Ionomer Besar | 100.000 |
| Konservasi Tumpatan Glass Ionomer Kecil | 75.000 |
| Konservasi Tumpatan Glass Ionomer Sedang | 85.000 |
| Konservasi Tumpatan Komposit Besar | 150.000 |
| Konservasi Tumpatan Komposit Kecil | 100.000 |
| Konservasi Tumpatan Komposit Sedang | 125.000 |
| Konservasi Tumpatan Sementara | 50.000 |
| Pencabutan Gigi Permanen | 100.000 |
| Pencabutan Gigi Permanen dengan Komplikasi | 175.000 |
| Pencabutan Gigi Sulung | 75.000 |
| Pencabutan Odontectomy berat | 750.000 |
| Pencabutan Odontectomy ringan | 500.000 |
| Perawatan Saluran Akar - Anterior (One Visit) | 175.000 |
| Perawatan Saluran Akar - Devitalisasi | 50.000 |
| Perawatan Saluran Akar - Pengisian Saluran Akar | 50.000 |
| Perawatan Saluran Akar - Sterilisasi | 50.000 |
| Scalling per rahang | 100.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Pemakaman / Penguburan - Muslim | 750.000 |
| Pemakaman / Penguburan - Non Muslim | 1.250.000 |
| Pengawetan Jenazah (Formalin) - Non Muslim | 500.000 |
| Penyimpanan Jenazah / hari - Muslim | 150.000 |
| Penyimpanan Jenazah / hari - Non Muslim | 150.000 |
| Perawatan Jenazah - Muslim | 450.000 |
| Perawatan Jenazah - Non Muslim | 700.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Karcis Pendaftaran - Pasien Non Psikiatri (Fisik) | 20.000 |
| Karcis Pendaftaran - Pasien Psikiatri | 20.000 |
| Karcis Pendaftaran IGD - Pasien Non Psikiatri (Fisik) | 20.000 |
| Karcis Pendaftaran IGD - Pasien Psikiatri | 20.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Drug Monitoring - Amphetamin | 25.000 |
| Drug Monitoring - Benzodiazepin | 25.000 |
| Drug Monitoring - Ganja / THC | 25.000 |
| Drug Monitoring - Metamphetamin | 25.000 |
| Drug Monitoring - Opium / Morphin | 25.000 |
| Elektrolit - Clorida | 40.000 |
| Elektrolit - Kalium | 40.000 |
| Elektrolit - Natrium | 40.000 |
| Faal Hemostasis - APTT | 50.000 |
| Faal Hemostasis - PTT | 50.000 |
| Feces Rutin | 50.000 |
| Fungsi Ginjal - Serum Creatinin | 37.500 |
| Fungsi Ginjal - Ureum | 37.500 |
| Fungsi Ginjal - Uric Acid / Asam Urat | 37.500 |
| Fungsi Hati - Albumin | 37.500 |
| Fungsi Hati - Alkali Phospatase | 107.000 |
| Fungsi Hati - Bilirubin Direck | 37.500 |
| Fungsi Hati - Bilirubin Indirect | 25.000 |
| Fungsi Hati - Bilirubin Total | 37.500 |
| Fungsi Hati - Globulin | 37.500 |
| Fungsi Hati - SGOT | 37.500 |
| Fungsi Hati - SGPT | 37.500 |
| Fungsi Hati - Total Protein | 37.500 |
| Glukosa Darah - Kadar Gula 2 Jam PP | 37.500 |
| Glukosa Darah - Kadar Gula Darah Puasa | 37.500 |
| Glukosa Darah - Kadar Gula Sesaat | 37.500 |
| Hematologi - Golongan Darah | 30.000 |
| Hematologi - Malaria | 60.000 |
| Hematologi - Darah Lengkap | 60.000 |
| Hematologi - Gambaran Darah Tepi | 60.000 |
| Lemak Darah - HDL Kolesterol | 40.000 |
| Lemak Darah - Kolesterol Total | 40.000 |
| Lemak Darah - LDL Kolesterol | 40.000 |
| Pengecatan BTA/ZN | 50.000 |
| Pengecatan Gram | 19.000 |
| Resistensi Kuman | 550.000 |
| Serologi - Anti HCV | 516.000 |
| Serologi - Plano Test | 30.000 |
| Serologi - Test anti HAV | 575.000 |
| Serologi - Test DHF (Ig G & Ig M) | 175.000 |
| Serologi - Test Hbs Ab (ELFA/ELISA) | 200.000 |
| Serologi - Test Hbs Ag (ELFA/ELISA) | 200.000 |
| Serologi - Test Hbs Ag Stik | 60.000 |
| Serologi - Test NS 1 | 455.000 |
| Serologi - Widal | 40.000 |
| Spuit | 5.000 |
| Swab PCR SARS CoV-2 | 900.000 |
| Test HIV | 100.000 |
| Test Rapid Antibodi COVID-19 | 150.000 |
| Test Rapid Antigen COVID-19 | 200.000 |
| Test TB ICT | 165.000 |
| Triglyserida | 40.000 |
| Urine Lengkap | 50.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Paket MCU 1 - Surat Keterangan Sehat Fisik | 75.000 |
| Paket MCU 2 - Surat Keterangan Sehat Jiwa | 520.000 |
| Paket MCU 3 - Surat Keterangan Bebas Napza | 395.000 |
| Paket MCU 4 - Surat Keterangan Sehat Fisik dan Jiwa | 545.000 |
| Paket MCU 5 - Surat Keterangan Sehat Jiwa dan Bebas Napza | 685.000 |
| Paket MCU 6 - Surat Keterangan Sehat Jiwa, Fisik, dan Bebas Napza | 735.000 |
| Paket MCU UTAMA | 816.000 |
| Resume Medis untuk Klaim Asuransi | 25.000 |
| Surat Keterangan untuk Anak Sekolah | 50.000 |
| Visum et Repertum Psikiatri/Forensik | 350.000 |
| Visum et Repertum Umum | 50.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Bakat/Minat - DISC | 35.000 |
| Bakat/Minat - GATB | 35.000 |
| Bakat/Minat - PAPI COSTIC | 35.000 |
| Bakat/Minat - RMIB | 20.000 |
| Fit and Proper Test - Eselon II | 350.000 |
| Fit and Proper Test - Eselon III | 250.000 |
| Fit and Proper Test - Eselon IV | 150.000 |
| Fit and Proper Test - Pejabat Publik | 450.000 |
| Foto Aura Khusus | 100.000 |
| Foto Aura Umum | 150.000 |
| Hipnoterapi | 50.000 |
| Intervensi Konseling | 25.000 |
| Konseling / Konsultasi khusus | 50.000 |
| Konseling Kompleks | 60.000 |
| Konseling Ringan | 25.000 |
| Konseling Sedang | 40.000 |
| Psikometri Individu - Evaluasi Psikologi | 21.000 |
| Psikoterapi | 75.000 |
| Relaksasi | 25.000 |
| Stress Tes | 75.000 |
| Terapi Kelompok | 40.000 |
| Terapi Keluarga | 50.000 |
| Test Kecerdasan - DAP IQ | 15.000 |
| Test Kecerdasan - IST | 40.000 |
| Test Kecerdasan - SPM | 25.000 |
| Test Kecerdasan - Stanfort Binet | 40.000 |
| Test Kecerdasan - WAIS | 40.000 |
| Test Kecerdasan - WISC | 40.000 |
| Test Kecerdasan ProHealth | 40.000 |
| Test Kepribadian - Grafis | 30.000 |
| Test Kepribadian - MMPI | 300.000 |
| Test Kepribadian - Ronchach | 40.000 |
| Test Kepribadian - TAT | 40.000 |
| Test Kepribadian - Warteg | 20.000 |
| Test Kepribadian Dasar ProHealth | 30.000 |
| Test Kepribadian Proyeksi ProHealth | 40.000 |
| Test Khusus - BDI | 15.000 |
| Test Khusus - Bender Gestal | 15.000 |
| Test Khusus - Bourdon | 15.000 |
| Test Khusus - MMSE | 15.000 |
| Test Khusus - MOCA INA | 15.000 |
| Test Khusus - T-Mas | 15.000 |
| Test Khusus - WWQ | 15.000 |
| Test Lengkap (1 Paket) | 150.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Ankle Dex (AP/Lat) | 190.000 |
| Ankle Sin (AP/Lat) | 190.000 |
| Anterbachii Dex | 190.000 |
| Anterbachii Sin | 190.000 |
| Arteriografi | 625.000 |
| BOF | 120.000 |
| BOF 1/2 Duduk | 120.000 |
| BOF 2 posisi | 220.000 |
| BOF 3 posisi | 330.000 |
| Clavicula Dex | 150.000 |
| Clavicula Sin | 150.000 |
| Colon In Loop | 0 |
| Cruris Dex (AP/Lat) | 190.000 |
| Cruris Sin (AP/Lat) | 190.000 |
| CT Scan Abdomen (Dengan Kontras) | 1.600.000 |
| CT Scan Abdomen (Tanpa Kontras) | 1.120.000 |
| CT Scan Abdomen 2 Fase (Dengan Kontras) | 2.550.000 |
| CT Scan Abdomen 3 Fase (Dengan Kontras) | 2.970.000 |
| CT Scan Cervical (Dengan Kontras) | 1.200.000 |
| CT Scan Cervical (Tanpa Kontras) | 870.000 |
| CT Scan CT IVU (Dengan Kontras) | 2.340.000 |
| CT Scan CTA (Kepala, Thorax, Abdomen, sxtremitas) - Dengan Kontras | 2.790.000 |
| CT Scan Dengan Kontras | 1.331.000 |
| CT Scan Ekstremitas (Dengan Kontras) | 1.700.000 |
| CT Scan Ekstremitas (Tanpa Kontras) | 870.000 |
| CT Scan Head Neck (Dengan Kontras) | 1.300.000 |
| CT Scan Head Neck (Tanpa Kontras) | 870.000 |
| CT Scan Head Traunma (Tanpa Kontras) | 870.000 |
| CT Scan Kepala (Dengan Kontras) | 1.350.000 |
| CT Scan Kepala (Tanpa Kontras) | 780.000 |
| CT Scan Larynk Pita Suara (Dengan Kontras) | 1.300.000 |
| CT Scan Larynk Pita Suara (Tanpa Kontras) | 650.000 |
| CT Scan Lumbal (Dengan Kontras) | 1.700.000 |
| CT Scan Lumbal (Tanpa Kontras) | 870.000 |
| CT Scan Mastoid (Dengan Kontras) | 1.700.000 |
| CT Scan Mastoid (Tanpa Kontras) | 870.000 |
| CT Scan Nasopharynk (Dengan Kontras) | 1.300.000 |
| CT Scan Nasopharynk,Lidah Kepala (Tanpa Kontras) | 650.000 |
| CT Scan Orbita (Dengan Kontras) | 1.300.000 |
| CT Scan Orbita (Tanpa Kontras) | 770.000 |
| CT Scan Paranasal Sinus CTPNS (Tanpa Kontras) | 980.000 |
| CT Scan Pelvis (Dengan Kontras) | 1.700.000 |
| CT Scan Pelvis (Tanpa Kontras) | 870.000 |
| CT Scan Pelvis Oblique | 110.000 |
| CT Scan Spine (Tanpa Kontras) | 870.000 |
| CT Scan Tanpa Kontras | 744.000 |
| CT Scan Telinga (Dengan Kontras) | 1.150.000 |
| CT Scan Telinga (Tanpa Kontras) | 600.000 |
| CT Scan Thiroid (Dengan Kontras) | 1.300.000 |
| CT Scan Thiroid (Tanpa Kontras) | 800.000 |
| CT Scan Thorax (Dengan Kontras) | 1.700.000 |
| CT Scan Thorax (Tanpa Kontras) | 1.120.000 |
| CT Scan Urologi (Dengan Kontras) | 1.600.000 |
| CT Scan Urologi (Tanpa Kontras) | 800.000 |
| CT Scan Vert Thoracal (AP/Lat) | 150.000 |
| Cubiti Dex | 190.000 |
| Cubiti Sin | 190.000 |
| Dental Foto | 80.000 |
| Femur Dex | 190.000 |
| Femur Sin | 190.000 |
| Fistulografi | 400.000 |
| Foto UGI | 0 |
| Genu Dex (AP/Lat) | 190.000 |
| Genu Sin (AP/Lat) | 190.000 |
| HSG | 0 |
| Humerus Dex (AP/Lat) | 190.000 |
| Humerus Sin (AP/Lat) | 190.000 |
| IVP 30 menit | 610.000 |
| IVP 60 menit | 655.000 |
| Kepala Bayi (< 2th ) | 300.000 |
| Lateral Left Decubitus (LLD) | 120.000 |
| Manus Dex (AP/Lat) | 190.000 |
| Manus Sin (AP/Lat) | 190.000 |
| Mastoid | 190.000 |
| Nasal | 150.000 |
| Panoramic Foto | 150.000 |
| Pedis Dex (AP/Lat) | 190.000 |
| Pedis Sin (AP/Lat) | 190.000 |
| Pelvis | 120.000 |
| Schull Lateral Soft Tissue | 150.000 |
| Shoulder AP | 120.000 |
| Shoulder AP Endo Ekso | 250.000 |
| Shoulder Dex | 190.000 |
| Shoulder Sin | 190.000 |
| Skull AP/LAT | 190.000 |
| Temporo Mandibula Joint Dex | 150.000 |
| Temporo Mandibula Joint Sin | 150.000 |
| Thorax LAT | 150.000 |
| Thorax Obl Dex | 150.000 |
| Thorax Obl Sin | 150.000 |
| Thorax PA | 150.000 |
| Thorax PA/AP + Lat | 190.000 |
| TOP Lordotik | 150.000 |
| Uretrografi | 400.000 |
| USG Abdomen | 300.000 |
| USG Colli | 300.000 |
| USG Doppler | 450.000 |
| USG Doppler Vaskular | 450.000 |
| USG Mamae | 300.000 |
| USG Muskuloskeletal | 300.000 |
| USG Obsgyn / Kandungan | 300.000 |
| USG Obsgyn 4 D | 400.000 |
| USG Superficial | 300.000 |
| USG Testis | 300.000 |
| USG Thorax | 300.000 |
| USG Thorax Pro Marker | 300.000 |
| USG Thyroid | 300.000 |
| USG Transvaginal | 175.000 |
| USG Urology | 300.000 |
| Vert Cervical (AP/Lat) | 190.000 |
| Vert Cervical (AP/Lat) + Obliq | 250.000 |
| Vert Cervical Obl Dex | 150.000 |
| Vert Cervical Obl Sin | 150.000 |
| Vert Lumbo Sacral (AP/Lat) | 190.000 |
| Vert Lumbo Sacral AP + LAT + OBL | 330.000 |
| Vert Lumbo Sacral Obl Dex | 190.000 |
| Vert Lumbo Sacral Obl Sin | 190.000 |
| Vert Thoracal AP | 190.000 |
| Vert Thoracal AP/LAT + OBL | 330.000 |
| Vert Thoracal Lat | 150.000 |
| Vert Thoracal Obl Dex | 150.000 |
| Vert Thoracal Obl Sin | 150.000 |
| Vert Thoraco Lumbal AP + LAT | 190.000 |
| Vert Thoraco Lumbal AP + LAT + OBL | 330.000 |
| Vert Thorax AP + LAT | 190.000 |
| Vertebrae Thoracalis AP/L/o | 330.000 |
| Vertebrae Thoracalis AP/Lat | 190.000 |
| Waters's | 150.000 |
| Wrist Dex | 190.000 |
| Wrist Sin | 190.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Akomodasi IPCU Rawat Inap Jiwa | 240.000 |
| Akomodasi Kamar Operasi (OK) | 0 |
| Akomodasi Keluarga Pasien VIP / orang / hari | 75.000 |
| Akomodasi NAPZA Rawat Inap | 240.000 |
| Akomodasi Pelayanan Umum - Kelas I | 300.000 |
| Akomodasi Pelayanan Umum - Kelas II | 240.000 |
| Akomodasi Pelayanan Umum - Kelas III | 150.000 |
| Akomodasi Pengambilan Transfusi Darah | 100.000 |
| Akomodasi Rawat Inap Jiwa - Kelas II | 225.000 |
| Akomodasi Rawat Inap Jiwa - Kelas I | 270.000 |
| Akomodasi Rawat Inap Jiwa - Kelas III | 150.000 |
| Akomodasi Rawat Inap Jiwa - Kelas VIP | 400.000 |
| Room Observasi Intensif | 450.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Cognitive Behaviour Therapy | 100.000 |
| Intervensi Manual | 0 |
| Konseling Permasalahan Anak dan Remaja | 200.000 |
| Konsultasi - Dokter Gigi | 50.000 |
| Konsultasi - Dokter Umum | 35.000 |
| Konsultasi - Perawat | 30.000 |
| Konsultasi - Psikiater | 100.000 |
| Konsultasi - Psikologi | 50.000 |
| Konsultasi - Spesialis Non Psikiater | 100.000 |
| Konsultasi Fisioterapi | 30.000 |
| Konsultasi Gizi | 30.000 |
| Konsultasi IGD - Dokter Umum | 50.000 |
| Konsultasi IGD - Keperawatan | 25.000 |
| Konsultasi IGD - Psikiater | 65.000 |
| Konsultasi IGD - Spesialis Non Psikiater | 65.000 |
| Konsultasi Okupasional Terapi | 30.000 |
| Konsultasi Sub Spesialis | 200.000 |
| Konsultasi Terapi Wicara | 35.000 |
| Paket Konsultasi Kesehatan Jiwa dan Raga | 0 |
| Paket Pemeriksaan dan Pengobatan di Klinik Umum | 0 |
| Pelayanan One Day Care - Autism | 150.000 |
| Pelayanan One Day Care - Gizi | 10.000 |
| Pelayanan One Day Care - Pelayanan Umum | 100.000 |
| Pelayanan One Day Care - Rehabilitasi Mental | 40.000 |
| Pelayanan One Day Care Psikogeriatri | 75.000 |
| Pelayanan One Day Care Rehab. Psikososial | 150.000 |
| Pemeriksaan COVID-19 - Dokter Umum | 50.000 |
| Play Terapi | 75.000 |
| Remedial Teaching | 60.000 |
| Terapi Edukasi | 100.000 |
| Terapi Keterampilan Sosial | 100.000 |
| Terapi Perilaku | 100.000 |
| Terapi Pola Asuh | 100.000 |
| Terapi Sensori Integrasi | 100.000 |
| Visual support terapi | 100.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Bina Jiwa III (Rumahku) | 200.000 |
| Paket Pelayanan Rehab Mental | 240.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Angkat jahitan / simpul | 50.000 |
| Bedah Minor (Minor Surgery) | 100.000 |
| Bedside Monitor / jam di IGD | 50.000 |
| BLS / ACLS | 65.000 |
| Defribilator / Cardioversi monitoring ECG | 150.000 |
| EKG | 80.000 |
| Ekstraksi Serumen | 20.000 |
| Exterpasi Benda Asing | 100.000 |
| Fixasi | 20.000 |
| Incisi Abses | 75.000 |
| Infution Pump / jam | 20.000 |
| Injeksi IM | 10.000 |
| Injeksi Intraartikuler | 150.000 |
| Injeksi Intrasubcutan | 10.000 |
| Injeksi IV | 10.000 |
| Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - I | 10.000 |
| Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - II | 0 |
| Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - III | 0 |
| Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - IV | 0 |
| Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - V | 0 |
| Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - VI | 0 |
| Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - VII | 0 |
| Injeksi Subcutan | 10.000 |
| Kelompok Bedah Minor I | 500.000 |
| Kelompok Bedah Minor II | 750.000 |
| Kelompok Bedah Minor III | 900.000 |
| Kemoterapi | 4.000.000 |
| Klinik Nyeri - C Arm | 275.000 |
| Klinik Nyeri - Invasif Besar | 1.500.000 |
| Klinik Nyeri - Invasif Kecil | 400.000 |
| Klinik Nyeri - Invasif Sedang | 800.000 |
| Klinik Nyeri - Invasif Sederhana | 175.000 |
| Klinik Nyeri - Non Invasif | 200.000 |
| Klinik Nyeri - USG | 150.000 |
| Kumbah Lambung | 75.000 |
| Lepas IUD | 50.000 |
| Lepas Kateter (khusus rawat jalan) | 25.000 |
| Melepas Gips Log Leg | 75.000 |
| Memasang Gips Log Leg | 100.000 |
| Memasang Skin Traction | 75.000 |
| Nebulizer ( belum termasuk obat ) | 50.000 |
| Neurologi - Electroencephalogram | 250.000 |
| Neurologi - Injection of Therapeutic Substance Into Joint or Ligament | 100.000 |
| Neurologi Examination | 100.000 |
| Observasi IGD / jam | 50.000 |
| Operasi Besar Khusus 1 PAKET | 12.000.000 |
| Operasi Besar Khusus 2 PAKET | 16.000.000 |
| Operasi Besar PAKET | 9.500.000 |
| Operasi Kecil | 3.000.000 |
| Operasi Sedang PAKET | 7.000.000 |
| Paket Curratage | 2.000.000 |
| Pasang IUD | 50.000 |
| Pasang Pesarium | 50.000 |
| Pasang Spalk / Bidai | 50.000 |
| Pemakaian O2 / 6 jam | 15.000 |
| Pemasangan Infus | 25.000 |
| Pemasangan Kateter | 25.000 |
| Pemasangan NGT | 25.000 |
| Penjahitan Luka / Simpul | 100.000 |
| Perawatan Luka Bakar | 150.000 |
| Perawatan Luka Besar | 45.000 |
| Perawatan Luka Kecil | 25.000 |
| Spooling Telinga | 20.000 |
| Suction | 50.000 |
| Syiringe Pump /jam | 25.000 |
| TAK (Terapi Aktifitas Kelompok) Partial Care | 15.000 |
| TAK (Terapi Aktifitas Kelompok) Total Care | 25.000 |
| Tindakan Medik Sederhana | 70.000 |
| Transfusi Darah | 360.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Visite Asuhan Farmasi Klinis | 15.000 |
| Visite Asuhan Gizi | 15.000 |
| Visite Asuhan Psikologi | 20.000 |
| Visite Dokter IPCU dan NAPZA | 100.000 |
| Visite Dokter Kelas I | 100.000 |
| Visite Dokter Kelas II | 50.000 |
| Visite Dokter Kelas III | 25.000 |
| Visite Dokter Kelas VIP | 150.000 |
| Visite Dokter Non Paket (BISMO) | 22.500 |
| Visite Dokter Umum | 35.000 |
| Visite Psikiater | 100.000 |
| Visite Psikiater Konsultan | 150.000 |
| Visite Spesialis Non Psikiater | 100.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Angkat Jahitan / Simpul IGD | 50.000 |
| Bed Side Monitor di IGD/jam | 50.000 |
| Bedah Minor (Minor Surgery) IGD | 100.000 |
| BLS/ACLS IGD | 65.000 |
| Defribilator/Cardioversi monitoring ECG IGD | 150.000 |
| ECG IGD | 100.000 |
| Ekstraksi Serumen IGD | 100.000 |
| Ekstrasi Benda Asing Mata - IGD | 100.000 |
| Ekstrasi Benda Asing THT - IGD | 100.000 |
| Exterpasi Benda Asing IGD | 100.000 |
| Fixasi IGD | 20.000 |
| Incisi Abses IGD | 75.000 |
| Infution Pump / jam IGD | 20.000 |
| Injeksi IM IGD | 15.000 |
| Injeksi Intraartikuler IGD | 150.000 |
| Injeksi IV IGD | 15.000 |
| Kumbah Lambung IGD | 75.000 |
| Lepas Kateter (khusus Rajal) IGD | 25.000 |
| Melepas Gips Log Leg IGD | 75.000 |
| Memasang Gips Log Leg IGD | 100.000 |
| Memasang Skin Traction IGD | 75.000 |
| Nebulizer IGD | 75.000 |
| Observasi IGD/jam | 50.000 |
| Pasang Spalk / Bidai IGD | 50.000 |
| Pemakaian O2/6 jam IGD | 75.000 |
| Pemasangan Infus IGD | 50.000 |
| Pemasangan Kateter IGD | 75.000 |
| Pemasangan NGT IGD | 100.000 |
| Penjahitan Luka / Simpul IGD | 100.000 |
| Perawatan Luka Bakar IGD | 125.000 |
| Perawatan Luka Besar IGD | 45.000 |
| Perawatan Luka Kecil IGD | 25.000 |
| Spooling Telinga IGD | 21.000 |
| Suction IGD | 50.000 |
| Syiringe Pump / jam IGD | 25.000 |
| Visum et Repertum IGD | 100.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Sewa Ambulance dalam/luar kota (max 20 km) | 200.000 |
| Sewa Ambulance diluar sumber porong (kec lawang) | 100.000 |
| Sewa Ambulance lebih dari 20 km ditambah / km | 6.500 |
| Sewa Ambulance Sekitar RSJ RW (desa sumber porong) | 50.000 |
| Tenaga Pendamping (Medis/Paramedis) Ambulance | 50.000 |
| Nama Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Aff drain | 130.000 |
| Aff NGT | 160.000 |
| Aff tampon hidung | 200.000 |
| Angkat jahitan | 180.000 |
| Biopsi adenoid dengan tuntunan nasoendoskopi | 450.000 |
| Biopsi cavum nasi | 250.000 |
| Biopsi lidah | 370.000 |
| Biopsi sinus | 300.000 |
| Biopsi telinga | 250.000 |
| Biopsi tonsil dan adenoid | 375.000 |
| Biopsinasofaring | 220.000 |
| Biopsinasofaring dengan tuntunan nasoendoskopi | 300.000 |
| Biopsiorofaring (cavum oris, palatum, tonsil, peritonsil) | 370.000 |
| Ekstraksi benda asing cavum oris | 200.000 |
| Ekstraksi benda asing hidung | 220.000 |
| Ekstraksi benda asing telinga | 150.000 |
| Ekstraksi benda asing tenggorok (faring, tonsilofaring) | 225.000 |
| Ekstraksi benda asing tenggorok dengan tuntunan endoskopi (parafaring, sekitar laring) | 300.000 |
| Ekstraksi keratosis obliterans / kolesteatomaeksterna / granulasi telinga | 275.000 |
| Ganti NGT | 180.000 |
| Ganti tampon hidung | 225.000 |
| Insisi othematoma | 260.000 |
| Insisiabses septum - Local Anestesi | 300.000 |
| Insisiabses telinga (retro / pre auricular) - Local Anestesi | 340.000 |
| Insisiabsesperitonsil | 240.000 |
| Insisidrainase CAE / furunkulosis | 260.000 |
| Irigasi sinus / antrostomitransnasal - Local Anestesi | 350.000 |
| Irigasi telinga / oorspooling | 150.000 |
| Kaustikkimia cavum nasi | 150.000 |
| Miringotomi | 195.000 |
| Nasoendoskopi evaluasi | 270.000 |
| Otoendoskopi | 250.000 |
| Parasintesis | 245.000 |
| Pasang NGT | 180.000 |
| Pasang NGT dengan tuntunan endoskopi | 230.000 |
| Pasang OGT | 200.000 |
| Pasang tampon telinga (sudah termasukoortoilet) | 150.000 |
| Pelepasan pipa grommet | 240.000 |
| Pungsi abses peritonsil | 100.000 |
| Pungsi abses telinga | 120.000 |
| Pungsi othematoma | 125.000 |
| Rawat luka / nekrotomi | 180.000 |
| Rawat lukatelinga / oortoilet | 100.000 |
| Tampon anterior | 225.000 |
| Tampon posterior | 230.000 |
Informasi Tarif
Sesuai dengan SK Direktur Utama RSJRW No HK.02.03/XXVII.3.2.1/2652/2021 tentang Pemberlakuan Tarif Pelayanan Tahun 2021 kami informasikan pemberlakuan tarif baru dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pelayanan rawat inap dilakukan sebelum tanggal 1 Juli 2021 masih menggunakan tarif lama
- Tarif baru diberlakukan pada 1 Juli 2021
